Az iparosodás kezdetén a biztonság nem volt meghatározó tényező egy gyártási folyamatban. Rájöttek azonban, hogy műszaki védelem nélkül gépeket üzemeltetni sok veszéllyel jár… A kollektív védelmek alkalmazása, azaz az olyan műszaki intézkedések, melyek bárkinek, aki a veszélyzónában van, védelmet nyújtanak, komoly áttörést hozott a biztonság terén. Következő lépésként az adminisztratív, azaz munkaszervezéssel kapcsolatos módszerek fejlődtek (szabályok, munkautasítások, munkaidő kontrollálása, stb.), majd az egyéni védelem is teret kapott. Mégis történnek balesetek.

A balesetek bekövetkezése egy láncolat eredménye, melynek során több hiba egybeesése vezet a baleset bekövetkezéséhez.Hasonlatként képzeljünk el egy szép, nagy lyukacsos ementáli sajtot, melyből egyforma szeleteket vágunk. A szeletek a különböző védelmeket szimbolizálják (pl. egy szelet a gépek burkolatait, egy másik szelet az érintésvédelemmel kapcsolatos műszaki megoldásokat, a harmadik a munkautasításokat, és így tovább). A szeleteken a hiányosságok a lyukak, melyeken, ha egy egyenes nyilat át tudunk lőni, azaz a hibák véletlenszerűen egybeesnek, bekövetkezik a nem kívánatos esemény.

Mi a cél tehát? A lyukakat betömni, azaz az ementáli sajtból krémsajtot készíteni, a hibalehetőségeket megszüntetni, minimalizálni.

Meg kell tehát találnunk a rossz döntések okait, melyhez a gyökérokok feltárásának szisztematikus módszereit érdemes felhasználnunk (pl. 5-Why, Fishbone, FMEA). Ne feledjük, a dolgozóink rendszereink látens hibáit aktiválják, ezért minden potenciálisan releváns rendszerelemet meg kell vizsgálnunk!Egy másik hasonlattal fogaskerekek szemléltetik a rendszereink építőköveit (pl. műszaki védelmek, adminisztratív védelmek,stb.).Ha az egyik fogaskeréken kitörik egy fog, még nem áll le a rendszer, viszont, ha több fogaskerék is sérül, és a foghíjak találkoznak, megáll a gépezet. Fontos tehát bármely foghíj időbeni észlelése, mielőtt egy másik törött foggal találkozna…